口腔颌面部蜂窝组织炎病人标准护理计划

颜面部不但血液循环丰富，而且肌与肌之间，肌与颌骨之间充满着疏松结缔组织及淋巴结，各间隙之间存在互相通连关系，因此，一旦由于牙源性及其他原因而发生蜂窝组织炎时，十分容易向各间隙蔓延而引起广泛的蜂窝组织炎。引起炎症的细菌一般以金黄色葡萄球菌、厌氧菌、腐败坏死怀细菌为主。其所致局部及且身症状严重，可致喉头水肿，气管受压，出现呼吸困难甚至窒息。常见护理问题包括： （1）焦虑； （2）疼痛； （3）体温过高； （4）口腔粘膜组织完整性受损； （5）有窒息的危险； （6）潜在并发症---脓毒血症。 一、焦虑 相关因素： 1 缺乏相关的医学知识。 2 吞咽困难，呼吸困难。 3 担心预后不佳。 4 环境的改变。 主要表现： 1 主诉紧张、担忧。 2 烦躁不安，失眠。 3 沉默或多语。 4 不能积极配合治疗和护理。 护理目标： 1 病人主诉焦虑症状减轻。 2 病人能说出正确的应对焦虑的方法。 3 病人能积极配合治疗和护理。 护理措施： 1 向病人详细介绍环境、同室病友、负责医师、护士，减少病人的陌生感。 2 提供安静的环境，减少不良刺激，避免与有焦虑症状的病人同住。 3 耐心向病人解释病情及治疗计划，减轻病人的紧张情绪，消除其顾虑。 4 遵医嘱必要时给予镇静剂。 5 教会病人放松术，如听音乐、听广播等，转移病人的注意力。 6 介绍预防危险出现的措施，减少病人的紧张情绪，取得病人的信任。 7 介绍认识患同种疾病的恢复期病人，利用现身说法增强病人的信心。 重点评价： 1 焦虑的症状和体征是否减轻或消失。 2 病人是否掌握应对焦虑的技巧。 二、疼痛 相关因素： 炎症、肿胀。 主要表现： 1 急性疼痛的自主反应：血压升高、呼吸加快、出汗。 2痛苦表情：面部扭曲、双眼无神、强近体位。 3 呻吟、哭泣、愤怒。 护理目标： 1 病人诉疼痛减轻或消失。 2 病人感觉舒适。 护理措施： 1 评估疼痛的部位、特点、持续时间等。 2 提供安静、舒适的环境，减少不良刺激。 3 严密观察蜂窝组织炎的局部症状和全身症状。脓肿形成后，协助医师切开引流或做造口术。 4 遵医嘱给予止痛剂、镇静剂。 5 遵医嘱应用抗生素水肿、消炎。 6 反复交替使用放松术，如用听音乐、看书等活动来转移病人的注意力。 重点评价： 1 病人疼痛是否减轻或消失。 2 病人是否感觉舒适。 三、体温过高 相关因素： 1 炎症反应。 2 炎症引起的败血症、脓毒血症。 主要表现： 1 寒颤、高热，体温可达39-40℃左右。 2 皮肤发红，触之灼热感。 3 呼吸增速，心跳加快。 4实验室检查，外周血白细胞总数升高。 护理目标： 病人维持正常体温36-37.5℃。 护理措施： 1 提供清洁的住院环境，注意通风，空气新鲜保持合适的温湿度，温度18-20℃，湿度50%-60%。 2 卧床休息，减少消耗，加强生活护理，出汗后立即更换衣服，注意保暖。 3 给予清淡的高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食，多饮水，每天约1500-2000ml。 4 治疗原发病灶，做好感染性休克的抢救工作，并严密观察休克的症状。 5 测量体温、脉搏和呼吸，每2小时1次。体温突然升高或下降时，要随时监测并记录。 6 体温超过38.5℃给予物理降温，如酒精擦浴、头枕冰袋等。物理降温后半小时测体温，并做好记录。 7 遵医嘱应用抗生素和退热剂，观察记录降温效果。 8 做好口腔护理，保持口腔的清洁。 重点评价： 生命体征、神志的变化，体温是否在正常范围内。 四、口腔粘膜组织完整性受损 相关因素： 1 蜂窝组织炎引起的口腔溃疡。 2 高热。 主要表现： 1 口腔粘膜破溃，疼痛不适。 2 口腔内有脓性分泌物，有异味。 护理目标： 病人口腔粘膜保持完整。 护理措施： 1 给予清淡的高蛋白、富含维生素、易消化的流质饮食。避免干、硬、辛辣的刺激食物。 2 做好口腔护理，保持口腔清洁，用清水、呋喃西林或双氧水反复含漱。 3 配合医师治疗原发病灶，去除引起口腔粘膜受损的因素。 4 做好血及口腔分泌物培养及药敏试验。 5 遵医嘱给予抗生素治疗。 6 进行各种检查、口腔护理时，动作要轻柔，避免损伤口腔粘膜。 重点评价： 病人口腔粘膜破溃、红肿、疼痛症状是否消失或减轻。 五、有窒息的危险 相关因素： 1 舌体僵硬，运动受限。 2 舌体肿胀。 主要表现： 舌体肿胀致活动受限，重者发生呼吸困难。 护理目标： 病人不发生窒息。 护理措施： 1 密切观察呼吸情况，加强巡视。 2 给予半坐卧位。 3 遵医嘱吸氧，成人2-3L/min。 4 协助医师尽量早期切开引流，减少呼吸道梗阻。 5 遵医嘱给予抗生素，治疗原发病灶。 6 切开排脓后，反复用3%过氧化氢或1：5000高锰酸钾液冲洗伤口，以消除脓液。 7 如果口腔、舌体肿胀厉害致呼吸极度困难，必要时可行气管切开术以改善呼吸。 重点评价： 舌体肿胀、舌体僵硬程度有否减轻。 六、潜在并发症----脓毒血症 相关因素： 感染。 主要表现： 1 寒颤、高热，白细胞计数升高。 2 血压下降，神志改变，烦躁或淡漠。 3 电解质紊乱。 护理目标： 病人无脓毒血症发生。 护理措施： 1 严密观察病情变化，记录出入水量，做好抢救的准备。 2 遵医嘱经静脉大量应用广谱抗生素，控制炎症的发展。 3 遵医嘱全身支持疗法、输液输血，维持电解质平衡。 4 必要时给氧吸入。 5 及早行切开引流术。 6 做好口腔护理，病情严重者，每天3次用双氧水清洗。 7 炎症区用高渗盐水或25%硫酸镁持续湿敷，以达消炎、消肿的目的。 重点评价： 1 炎症是否控制。 2 生命体征是否平稳。 3 酸碱失衡是事纠正。